Psicoterapia telematica: limiti e vantaggi. Il punto di vista del paziente

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Giuseppe Femia, Claudia Perdighe, Andrea Gragnani, Marzia Albanese, Barbara Basile, Angelo M. Saliani, Martina Giacobbi, Maurizio Brasini, Erica Pugliese, Giuseppe Gagliardo, Francesco Mancini.

Introduzione

Nell’ultimo periodo, a causa dell’epidemia da Covid-19, il setting della psicoterapia ha subito un cambiamento repentino. La figura dello psicoterapeuta si è trovata ad affrontare necessariamente la modalità telematica di lavoro, confrontandosi con i suoi limiti e i suoi vantaggi.

A riguardo appare interessante, e forse doveroso, riflettere circa le implicazioni cliniche della psicoterapia in modalità telematica nel breve e lungo termine, sia rispetto alla relazione diretta con il paziente sia verso gli obiettivi del trattamento psicoterapeutico, e in particolare bisogna porre attenzione su come vivono i pazienti la tele-psicoterapia.

Abbiamo costruito un questionario ad hoc allo scopo di raccogliere l’opinione degli utenti e fotografare il loro punto di vista riguardo la qualità, l’efficacia percepita e il futuro degli interventi di psicoterapia telematica. Il questionario proposto indaga, in forma anonima, le  seguenti aree:

1- Valutazione e aderenza alla psicoterapia in modalità telematica: indaga se il paziente ha avuto dubbi o perplessità ad aderire alla modalità telematica;

2- Efficacia percepita: valuta quanto il soggetto percepisce valida la psicoterapia in modalità telematica;

3- Tecniche e procedure di intervento: vale a dire quali sono fra le varie tecniche utilizzate nel processo psicoterapeutico quelle con cui il paziente ha avuto maggiori difficoltà e quelle con cui si è trovato maggiormente a proprio agio?

4- Setting: indaga l’opinione dei pazienti circa le differenze tra le due modalità di lavoro;

5- Relazione terapeutica: misura quanto il paziente si senta a proprio agio con la psicoterapia telematica e se percepisce cambiato il rapporto con il suo psicoterapeuta;

6- Emozioni: indaga le emozioni sperimentate dai pazienti durante la psicoterapia in modalità telematica;

7- Psicoterapia-telematica-vs-psicoterapia-standard: nei soggetti che passano dalla modalità standard a quella telematica, valuta le differenze, i limiti e i vantaggi percepiti.

 

Abbiamo poi inviato ai nostri pazienti un link per la compilazione del questionario da remoto.

Metodologia e risultati preliminari

Di seguito riportiamo i dati preliminari più significativi, e suddivideremo la descrizione in 5 punti:

  • la descrizione delle caratteristiche generali del campione;
  • l’analisi qualitativa e contenutistica, vale a dire le opinioni dei beneficiari riguardo alla tele-psicoterapia;
  • la comparazione tra 2 gruppi di pazienti: quelli che hanno iniziato o ripreso la psicoterapia direttamente in forma telematica, verso quelli che hanno continuato la psicoterapia facendo un cambio di setting da quello in presenza a quello telematico;
  • in ultimo, abbiamo comparato le risposte del gruppo dei pazienti con quelle del campione degli psicoterapeuti di cui abbiamo presentato i dati qualche settimana fa (per vedere i risultati clicca: Psicoterapia Telematica: limiti e vantaggi);
  • psicoterapeuti con esperienza telematica, psicoterapeuti senza esperienza telematica e pazienti: è stato operato un confronto tra i tre gruppi rispetto all’efficacia percepita e agli stati emotivi riferiti in relazione al setting telematico.

 

Descrizione caratteristiche generali:

Hanno risposto al questionario 184 persone, il 64% dei quali è di sesso femminile mentre il 36% di sesso maschile. I soggetti hanno risposto in anonimo, attraverso un link online mandato dai terapeuti. Questo rende evidente che la gran parte sono pazienti che fanno una psicoterapia cognitivo-comportamentale (89,1%); alcuni (1,7%) a stampo costruttivista e (0,6%) strategico. Il restante: riferisce di fare (4,6%) una psicoterapia a stampo psicodinamico-psicoanalitico, o di tipo sistemico-relazionale (4%).

Il 32,6% del campione è rappresentato da soggetti di età compresa tra i 31 e i 40 anni, mentre il 25,1% si colloca tra i 26 e i 30 anni, il 22,9% tra i 18 e i 25 anni, il 10,3% tra i 41 e i 50 anni, il 7,4% tra i 51 e i 60 anni e il restante 1,7% tra i 61 e i 70 anni. Le tre regioni più rappresentative del campione sono il Lazio (52%), la Toscana (22,9%) e la Calabria (7,4%); il restante del campione si distribuisce in modo eterogeneo in tutta la nazione.

La maggior parte del campione svolge una psicoterapia per i seguenti motivi: (1) per ansia, paura e fobia; (2) per portare avanti un loro processo di auto-conoscenza; (3 per meglio gestire lo stress; (4) per conflitti familiari; (5) o per eventi e vissuti traumatici. I disturbi più frequentemente dichiarati sono: disturbo d’ansia generalizzato, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo depressivo e disturbo di panico.

La metà del campione dichiara di avere intrapreso o ripreso la psicoterapia in questo periodo di pandemia (50,3%), mentre il restante continua telematicamente una terapia già in corso (49,7%). Fra questi, il 15,4% dichiara di aver avuto già in passato esperienze con la terapia telematica.

 

Analisi qualitativa e contenutistica

1- Valutazione e aderenza alla psicoterapia in modalità telematica.

La maggior parte dei partecipanti dichiara di non avere pregiudizio verso la modalità telematica (78,8%); inoltre molti dichiarano di non aver mai dubitato di non voler proseguire in tale modalità e di non avere a riguardo delle resistenze (76,6%) o di voler interrompere il loro percorso (78,8%). Alcuni individuano in questa modalità dei vantaggi di ordine pratico: non affrontare il viaggio per raggiungere il luogo fisico della terapia, risparmio di tempo ed evitare la sala d’attesa. Mentre alcuni individuano difficoltà di ordine pratico e psicologico: mancanza di privacy e d’intimità.

2- Efficacia percepita

Complessivamente la maggior parte degli utenti riconosce la validità della psicoterapia in modalità telematica (85,2%), mentre il 14,8% riferisce di percepire gli interventi online come meno efficaci. Il 71,9% ritiene che la propria problematica possa essere trattata adeguatamente in un setting di tele- psicoterapia; il restante 28,1% manifesta delle perplessità rispetto al supporto e agli interventi online.

3- Tecniche e procedure di intervento

Come l’82,8% dei pazienti dichiara di non aver notato cambiamenti nelle procedure e metodi usati dal proprio terapeuta, mentre il restante 17,2% riporta delle variazioni in particolare riguardo al mancato utilizzo di tecniche immaginative e una riduzione del livello di confidenza tra terapeuta e paziente. La maggior parte degli utenti riporta di aver lavorato in modo soddisfacente riguardo (1) alla relazione tra pensieri, emozioni e credenze, (2) alla gestione delle relazioni interpersonali e (3) alla regolazione emotiva. Nonostante via sia una sorta di convinzione, secondo cui il setting di tipo telematico possa essere di difficile gestione rispetto alle tecniche che prevedono esercizi immaginativi ed esperienziali, contrariamente, i nostri risultati segnalano come non solo tali metodi siano stati utilizzati in modalità telematica (EMDR, Mindfulness e Imagery/Rescripting), ma anche quanto i beneficiari riferiscano un grado alto o moderato di soddisfazione senza segnalarne delle controindicazioni specifiche (vedi anche grafico 1).

4- Setting

Il’86,8% riporta di non avere problemi nel rispettare gli orari concordati per le sedute, mentre il restante 13,2% riferisce problemi di organizzazione riguardo la privacy, il lavoro e la sovrapposizione con la modalità di smart-working.

5- Relazione terapeutica

Il’85,1% riporta che la modalità telematica non sta intaccando la relazione terapeutica. L’81,1% non ha notato un cambiamento nella modalità comunicativa del terapeuta. L’82,9% riporta di sentirsi a suo agio all’interno del setting telematico. Il 72% riferisce di non avere difficoltà d’interazione, e il 83,5% riferisce di poter esprimere in modo esaustivo le proprie emozioni.

6- Emozioni

Nello specifico, su un totale di 162 pazienti, non si rileva la presenza di stati emotivi negativi, quali, rabbia, colpa, noia, vergogna e frustrazione in una percentuale significativa, e o tale da interferire nella qualità del lavoro di psicoterapia. Mentre emergono sentimenti di ottimismo (78,2%) e fiducia (88%). Infatti, il 92,8% dice di non sentirsi trascurato o non capito.

7- Psicoterapia-telematica-vs-psicoterapia-standard

Seppure, una parte degli utenti si dichiara disposta a continuare in modalità telematica (51,5%), qualora fosse necessario (al di là della situazione contingente e quindi per altre motivazioni), la maggior parte degli utenti riferisce però la volontà di ritornare alla modalità classica di psicoterapia in presenza (84,1%).

In particolare, gli utenti reclamano la mancanza di: (1) della prossimità e vicinanza del proprio psicoterapeuta, (2) dell’ambiente e dello spazio tipici del setting standard e (3) delle abitudini, di quei rituali e di quei gesti propri della psicoterapia da loro normalmente seguita. In particolare chi ha iniziato la propria psicoterapia direttamente in modalità online, rispetto a chi non l’ha fatto, si dichiara disposto a proseguire in questa modalità in futuro (p=0.06).

Confronto tra gruppi di pazienti

Da un’analisi più approfondita, è stato operata all’interno del campione totale dei pazienti una suddivisione in due gruppi, vale a dire un primo gruppo (1) che rappresenta chi ha iniziato la terapia online o ricontattato il proprio psicoterapeuta in questo periodo via telematica (il 48%); e un secondo gruppo (2) composto da pazienti che continuano la propria psicoterapia standard passando al setting online (il 52%). La comparazione è stata effettuata prendendo in esame due variabili specifiche: l’efficacia della comunicazione e il livello di sicurezza auto-percepita durante la terapia online.

A riguardo emerge una differenza significativa: nel primo gruppo, si rileva dunque una maggiore efficacia comunicativa riferita e un maggior livello di sicurezza esperita in relazione alla psicoterapia telematica (vedi grafico 2).

Confronto tra psicoterapeuti e pazienti 

Inoltre, procedendo con le analisi, le risposte fornite dagli psicoterapeuti sono state messe a confronto con quelle date dai pazienti con lo scopo di rilevare le differenze rispetto a diverse variabili:

  • i terapeuti attribuivano ai pazienti maggiore pregiudizio riguardo alla tele-psicoterapia di quello che effettivamente si riscontra: difatti, si rileva nelle loro opinioni un basso, o quasi nullo livello di resistenza o pregiudizio rispetto alla possibilità di essere aiutati seguendo un percorso di tele-psicoterapia;
  • i terapeuti riferiscono di esperire maggiori emozioni di paura, impotenza, frustrazione, efficacia /ottimismo rispetto ai pazienti;
  • gli psicoterapeuti riportano una frequenza maggiore di preoccupazioni e di necessità di interventi relativi al tema del corona virus, compresa la self-disclosure, rispetto ai pazienti.

Confronto tra terapeuti con esperienza telematica e senza expertise e i due gruppi di pazienti

Questo livello di analisi prevede una comparazione fra tre diversi gruppi, ovvero, i pazienti, gli psicoterapeuti con esperienza telematica e gli psicoterapeuti senza expertise. Dal confronto emerge che i terapeuti esperti si sentono più a proprio agio nella terapia telematica e più efficaci nella comunicazione rispetto ai terapeuti non esperti e ai pazienti.

Inoltre, i pazienti che hanno iniziato la terapia direttamente online si sentono più sicuri in questo tipo di setting rispetto agli psicoterapeuti non esperti di psicoterapia telematica e ai pazienti che hanno subito il cambiamento di setting. In generale, fra i terapeuti chi non ha esperienza nella terapia online prova più paura/ansia rispetto ai pazienti e percepisce la terapia online meno efficace sia rispetto ai terapeuti con expertise, ma anche rispetto ad entrambi i gruppi di pazienti. Viceversa, il terapeuta esperto è maggiormente disposto a proseguire la terapia telematica anche dopo questo periodo emergenziale sia rispetto ai colleghi non esperti che ai pazienti in genere.

Complessivamente si osserva come i pazienti che iniziano il loro percorso direttamente online, percepiscano la relazione telematica più stabile e più sicura rispetto ai clinici non esperti.

Discussione

In generale possiamo affermare che i pazienti aderiscono alla modalità telematica senza manifestare pregiudizi e resistenze e non riferiscono la volontà di voler interrompere il lavoro di psicoterapia. Essi riferiscono di percepire gli interventi telematici come efficaci, dichiarano di sentirsi adeguatamente sostenuti e non riferiscono particolari controindicazioni riguardo alle metodologie d’intervento con cui hanno lavorato nei riguardi della propria problematica.

Nonostante vi sia un pregiudizio/timore secondo cui in tale modalità possa essere difficoltoso lavorare mediante tecniche di tipo immaginativo ed esperienziale, i risultati segnalano quanto tali metodi siano stati utilizzati nel setting telematico e vissuti dagli utenti in quanto adeguati e utili. Molti dichiarano di aver lavorato sui propri ricordi, sul passato e sugli eventi traumatici della loro vita. Questo tipo di dato merita delle riflessioni e disconferma i pregiudizi e i timori circa la loro applicazione nel setting online.

Inoltre, alcuni utenti riferiscono di aver lavorato con soddisfazione su contenuti riguardanti il rapporto tra pensieri, credenze e stati emotivi; mentre altri di aver lavorato con beneficio sulla gestione delle relazioni interpersonali e sulla regolazione emotiva.

Al contrario di quanto si possa pensare il rispetto del setting, degli orari e dello spazio personale, sembra essere mantenuto anche in modalità telematica; solo alcuni beneficiari segnalano difficoltà relative alla privacy e alla gestione del tempo a causa del lavoro in modalità smart-working.

Seppure la maggior parte dei nostri partecipanti alla ricerca reclamino la presenza e la prossimità del loro psicoterapeuta e dell’ambiente esclusivo della terapia (rituali, gesti, ambiente), al contempo, riferiscono di parlare liberamente delle proprie emozioni, di non sentirsi affatto trascurati o non capiti, e contrariamente, riportano emozioni di fiducia e ottimismo riguardo la relazione terapeutica e la loro esperienza in modalità telematica.

Il confronto fra i due gruppi di pazienti, ovvero (a) coloro che iniziano la propria psicoterapia durante la pandemia e direttamente in via telematica e (b) coloro che, invece, (interrotti dalla quarantena nel loro percorso di psicoterapia standard) continuano a lavorare online, indica: nei primi un maggior livello di efficacia nella comunicazione con il proprio psicoterapeuta e un maggior grado di sicurezza percepito. I secondi segnalano invece un maggior grado di insoddisfazione (seppure moderato) sia per quello che concerne la comunicazione e sia in relazione al grado di sicurezza esperita.

Per quanto riguarda la maggiore risonanza emotiva riscontrata nel gruppo dei terapeuti, rispetto ai pazienti, si potrebbe in modo plausibile, pensare che essa sia stata determinata da un vissuto di ansia rispetto alla perfomance nel setting telematico in quanto preoccupati (soprattutto quelli con alcuna o minore esperienza) di non riuscire a trasferire la loro competenza in questa nuova modalità, soprattutto pre-seduta.  Allo stesso modo, verosimilmente, anche le emozioni positive di ottimismo e fiducia (sempre maggiore nel campione degli psicoterapeuti rispetto ai pazienti), potrebbero derivare dall’esperienza di essere riusciti a comunicare e intervenire in modo efficace, nonostante i timori iniziali. Mentre il minor ricorso del tema del corona virus all’interno delle sedute e della necessità di parlarne e condividere (da parte degli psicoterapeuti) sembra riflettere i diversi tempi di somministrazione del questionario direzionato ai pazienti; in questo secondo tempo di raccolta dei dati, nonostante la quarantena, è possibile che pensare che il tema fosse già stato trattato e fosse vissuto in modo meno marcato o meno emergenziale.

Riflessioni conclusive

I risultati ottenuti meritano una riflessione più ampia che non trascuri il contesto di emergenza in cui tali interventi si collocano. Appare pertanto plausibile pensare come una parte di pazienti abbia accettato e accetti di lavorare in modalità telematica, seppure nostalgici della psicoterapia in presenza, in vista di un ritorno alla normale modalità di lavoro. Dunque, non bisogna trascurare, come una parte dei soggetti valutati dichiara di aver intrapreso il proprio percorso, o ricontatto il proprio psicoterapeuta, in questo periodo di pandemia. Tale dato sembrerebbe confermare quanto l’emergenza indotta dalla pandemia richieda supporto psicologico e abbia giocato un ruolo cruciale circa l’adesione e il successo della tele-psicoterapia.

Tuttavia, la psicoterapia telematica sembra rappresentare una valida opportunità per garantire il supporto e le cure non solo in momenti di difficoltà; infatti, essa si dimostra essere una possibile alternativa alla psicoterapia “in presenza”.

Considerata l’efficacia percepita dai pazienti è forse questa l’occasione per ribadire quanto il mezzo telematico possa essere impiegato per implementare lo studio del processo psicoterapeutico: l’acquisizione di materiale video-registrato (dietro consenso dal paziente) potrebbe consentire un lavoro di riflessione ed auto-osservazione della propria modalità relazionale e delle fasi di alleanza e rottura della stessa con il paziente.

Per concludere, da questo studio si possono avviare una serie di considerazioni cliniche, alcune di queste anche molto pratiche.

Intanto (molti di voi se lo saranno posto come problema proprio in questi giorni), ci si chiede: “è da preferire la psicoterapia in modalità telematica o la psicoterapia in presenza della mascherina, dei guanti, con la finestra aperta e dunque, in fondo a distanza?

Inoltre, quanto il prolungare la modalità telematica rischia di essere un fattore di mantenimento rispetto alle problematiche dei nostri pazienti o agli scenari temuti? Quanto protegge dal corona virus e quanto, invece, incrementa il timore di dover uscire di casa e riprendere in mano la gestione della propria vita?

La ricerca va avanti…